Tudástár

Érszűkület

A perifériás érbetegség, közismert nevén érszűkület – csakúgy, mint a szélütés és az infarktus – az általános érelmeszesedés egyik megjelenési formája, melyben a betegség az alsó végtag verőereiben lép fel. A perifériás érbetegség felismerését nehezíti, hogy az érintett sokáig tünetmentes marad, és ebben a stádiumban csak szűrővizsgálattal lehet kimutatni a problémát. A perifériás érbetegség több szempontból is veszélyes. A láb vérellátásának romlása akadályozhatja mindennapi tevékenységünket, késői felismerése pedig akár a végtag elvesztéséhez is vezethet. A romló alsóvégtagi keringés leggyakoribb tünetei a járáskor a vádliban vagy a combban fellépő görcs, fáradtság, ami pihenéskor rövid idő alatt megszűnik. E tünetegyüttes jellemzője, hogy a görcs vagy fájdalom szinte mindig ugyanolyan hosszú út vagy ugyanannyi lépcső megtétele után lép fel. Súlyosabb esetben a fájdalom éjszaka, nyugalomban is jelentkezhet, illetve fekély is kialakulhat a lábon. A járáskor jelentkező fájdalom mellett a láb (és/vagy az egész érintett alsó végtag) fázékonysága, a láb (és/vagy a lábfej) hűvös tapintata is érszűkületre utalhat. A perifériás érbetegség egy egyszerű műszeres vizsgálattal, az úgy nevezett a boka/kar index méréssel gyorsan és fájdalommentesen kimutatható.

Mindazonáltal az érszűkületes betegeket fenyegető legnagyobb veszélyt a gyakran egyidejűleg, tünetek nélkül fennálló koszorúér- és agyi érbetegség jelenti. A vizsgálati eredmények szerint az érszűkületes betegeknél sokkal nagyobb esély van a szívinfarktus, vagy a szélütés bekövetkezésére, függetlenül attól, hogy a jellegzetes tünetek jelentkeznek-e. A perifériás érbetegség kialakulásának rizikófaktorai a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint, a cukorbetegség, a dohányzás és alkoholfogyasztás, a mozgásszegény életmód, a stressz, a túlsúly, továbbá a családi hajlam. A betegség gyakorisága 50 éves kor felett fokozottan nő.

Az érszűkület elkerülésében a dohányzás elhagyása, a megfelelő étkezés sokat segíthet (rendszeres szója, hal, saláta és gyümölcsfogyasztás, csak a magos és teljes kiőrlésű kenyér választása), és a heti háromszor félóra sport, séta, otthoni torna szintén sokat számít. A megfelelő lábbeli viselésének szintén nagy szerepe van a perifériás érbetegség kialakulásában, illetve a betegség megléte esetén a szövődmények megelőzésében.

Stroke

Mit értünk a stroke fogalma alatt?

A stroke ütést, csapást jelent. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) meghatározása szerint az agyi érkatasztrófa (gutaütés, szélütés, stroke) az agyműködés általános vagy gócos zavarával jellemezhető, gyorsan kialakuló tünetegyüttes, amely több mint 24 órán át fennáll, vagy a beteg halálához vezet és amelynek bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben kialakult elváltozások.

Az agyérbetegségek gyakorisága fokozatosan emelkedett az elmúlt évtizedekben. Ennek oka az egyes országokban az életszínvonal, az életkörülmények romlása, a kockázati tényezők halmozódása. Más országokban (fejlett ipari országok) a várható élettartam meghosszabbodása miatt kell egyre több agyérbeteg ellátásával szembe nézni.

Bár az iparilag fejlett országokban a kórkép letalitása (az az arányszám, amely megmutatja, hogy adott időegységben és helyen egy adott betegségben szenvedő 100 ember közül hány halt meg) az egyre korszerűbb egészségügyi ellátásnak köszönhetően csökken, mégis egy hónapon belül a betegek több mint 2/3-a meghal és a túlélőket igen gyakran maradványtünetek – mozgáskorlátozottság, beszédzavar, hangulatzavar, szellemi leépülés – sújtják.

A stroke a harmadik leggyakoribb halálok világszerte. Tavaly hazánkban 18 ezren hunytak el agyérbetegség következtében. Becsült adatok szerint jelenleg 200-250 ezer szélütést elszenvedett és még életben lévő beteg él közöttünk.

Hogyan alakul ki a stroke?

A stroke két fő típusát különböztethetjük meg aszerint, hogy milyen folyamat idézte elő. Az ischaemiás stroke esetében az agyi erekben vagy az agyat közvetlenül tápanyaggal és oxigénnel ellátó érrendszerben elzáródás/érszűkület alakul ki, az agy vérellátása zavart szenved, csökken. A másik esetben állományvérzés következik be, ez a vérzéses stroke. Az ischaemiás stroke négyszer gyakoribb, mint a vérzéses stroke.

Az ischaemiás stroke-ot rendszerint figyelmeztetőjelként ún. TIA (átmeneti ischaemiás esemény) előzi meg. A tünetegyüttes a stroke-hoz hasonló, általában néhány percen belül megszűnik. A vérzéses stroke többnyire hirtelen lép fel, fejfájással, hányással-hányingerrel, tarkómerevséggel kísérve. Az orvosnak azonnal el kell döntenie, hogy mely típussal áll szemben, mert mind az életkilátások, mind az alkalmazandó terápia eltér a különböző esetekben.

Melyek a stroke kialakulásának fő kockázati tényezői?

Több tényező ismert, amely a szélütés kockázatát növeli. Mindenekelőtt az érelváltozások kialakulásának csökkentésére hívnánk fel figyelmüket, hiszen a stroke-események túlnyomó többségében érelmeszesedés áll a háttérben. A magyar betegre sajnos jellemző, hogy több rizikófaktor egyidejűleg van jelen.Nem befolyásolható kockázati tényezők a nem, a rassz, az életkor. A befolyásolható kockázati tényezők között több betegséget, kóros állapotot, helytelen életmódot találunk:

Nem befolyásolható kockázati tényezők a nem, a rassz, az életkor. A befolyásolható kockázati tényezők között több betegséget, kóros állapotot, helytelen életmódot találunk:

Magas vérnyomás: az agyi infarctus és az agyvérzés legfőbb kockázati tényezője. A stroke-os betegek több mint 2/3-ának magas a vérnyomása (!). A hypertonia felgyorsítja az aortaívben és az agyat ellátó nyaki nagyerekben az érelmeszesedést, megbetegíti a kisereket, elősegíti a szívbetegségek kialakulását. A kórosan emelkedett vérnyomás az agyérbetegségek rizikóját 2-7-szeresére növeli. A szélütés kockázata és a vérnyomás-emelkedés szorosan összefügg. A 10/5 Hgmm-es vérnyomáscsökkentés 42%-os stroke kockázat-csökkenést eredményez.

Dohányzás: az agyérbetegségek kialakulásának 10-15 százalékáért felelős. A dohányzás számos módon segíti az ischaemiás és a vérzéses stroke fellépését. Fokozza az érelmeszesedést, a thrombosis kialakulását és emeli a vérnyomást. 1,5-2-szeres rizikónövekedéssel jár, dózisfüggően, erős dohányosokban kifejezettebb. A dohányzás abbahagyása után a kockázat fokozatosan megszűnik.
Cukorbetegség: a kockázat 2-3-szoros.

Szívbetegségek: általában 2-3-szorosára növelik a kockázatot a szívinfarktus, a szívkoszorúér betegség, a szívelégtelenség, a bal kamra megnagyobbodás, a szívbillentyű betegségek. A legnagyobb kockázat a pitvarfibrilláció. Az ischaemiás stroke 15-25 százaléka vezethető vissza szíveredetű tényezőkre.

Egyéb tényezők: a zsíranyagcsere zavarok, a magas konyhasó bevitel, a túlzott alkoholfogyasztás 3-szoros stroke-kockázat. A fizikai aktivitás növelése csökkenti a stroke gyakoriságot, mert csökken a vérnyomás, csökken a testsúly, javul a zsír- és szénhidrát anyagcsere.

Melyek a stroke vagy TIA kialakulásának főbb jellemzői?

• Ha önmagunkon, hozzátartozónkon vagy közvetlen környezetünkben észleljük a következőket, haladéktalanul forduljunk orvoshoz:
• Hirtelen bekövetkező gyengeségérzés a karban, a kézben, a lábban;
• Nem érezzük testünk vagy arcunk egyik felét;
• Váratlanul csak egyik szemünkre látunk;
• Hirtelen nehézkessé válik a szavak megformálása, a beszéd;
• Nem értjük beszélgetőpartnerünk szavait;
• Egyre erősbödő fejfájásunk van, olyan, amilyet még soha nem éreztünk;
• Szédülés, egyensúlyvesztés érzése;
• Átmeneti emlékezetkiesés, eszméletvesztés.

Hogyan csökkenthetjük a stroke előfordulásának kockázatát?

• A vérnyomás normális szinten tartásával;
• A dohányzás abbahagyásával;
• Alacsony sótartalmú és zsírszegény diétával;
• Testsúlycsökkentéssel, az ideális testsúly elérésével;
• Rendszeres testmozgással;
• Az alkoholfogyasztás mérséklésével;
• Az orvos utasításainak betartásával.

Szívinfarktus

A szívinfarktus (köznapi nevén szívroham) a koszorúérbetegség legsúlyosabb formája, mindenki által rettegett, nem ritkán az életet veszélyeztető súlyos betegség, mely világszerte a leggyakoribb halálokok közé tartozik. A magas halálozás mellett a szívinfarktus jelentősen csökkenti a betegek életminőségét és növeli a rokkantak számát.

Mi okozza a szívinfarktust?

Érelmeszesedés (Atherosclerosis)

A szívinfarktus hátterében rendszerint az érelmeszesedés áll. Érelmeszesedés alatt a verőerek (artériák) falának megbetegedését értjük, mely lassan, évek-évtizedek alatt alakul ki.

Az erek falának belső rétegén (endotélium) már kisgyermekkortól kezdve kimutathatók zsírlerakódások, melyek az idő múlásával növekednek, ún. plakkok alakulnak ki, melyek az erek üregét jelentősen beszűkíthetik. A plakkok később megrepedhetnek, a vérlemezkék összetapadása következtében véralvadék (trombus) képződik, mely az ér üregének teljes elzáródását okozza.

A szív koszorúerei az érelmeszesedés következtében gyakran megbetegednek, beszűkülnek majd elzáródnak. Ilyenkor a vérellátás az elzáródott érszakaszon megszűnik, és szívizomelhalás következik be: ezt nevezzük szívizominfarktusnak. Az elhalt szívizom helyét később hegszövet foglalja el, mely nem képes a szív pumpaműködésében részt venni. Ha a heg nagysága jelentős, a pumpaműködés olyan mértékben romolhat, hogy pangásos szívelégtelenség alakul ki.

Melyek az érelmeszesedés kockázati tényezői?

• Magas vérzsírszint (hyperlipidaemia)
• Magas vérnyomás (hypertonia)
• Dohányzás
• Cukorbetegség (Diabetes Mellitus)
• Elhízás (Obesitas)
• A testmozgás hiánya
• Stressz
• Örökletes tényezők

Hogyan lehet felismerni a szívinfarktust?

A heveny szívinfarktusnak a legtöbbször könnyen felismerhető típusos tünetei vannak. A roham általában hirtelen kezdődik, igen erős, szorító jellegű mellkasi fájdalommal. A betegnek típusos mellkasi fajdalma (ún. angina pectoris) az infarktust megelőzően rendszerint már volt, de tudni kell, hogy szívinfarktus előzetes mellkasi fájdalom nélkül is előfordulhat. Az infarktusos mellkasi fájdalom jellege az angina pectorishoz hasonló, de általában hosszabb ideig (20-30 percnél tovább) tart.

A fájdalom jellege szorító, markoló, mely legtöbbször a szegycsont mögött a legerősebb, kisugározhat mindkét mellkasfélbe, de főleg a bal oldalra, esetleg a karokba és a nyakba. A fájdalmat gyakran verejtékezés és halálfélelem is kíséri. Az esetek kisebb részében a fájdalom egyéb területre, pl. a gyomortájékra is lokalizálódhat és ilyenkor a beteg, vagy hozzátartozója nem gondol szívbetegségre, hanem hasi megbetegedésre gyanakszanak.

A szívrohamot gyakran megelőzik enyhébb, nem típusos előjelek. Ilyenek lehetnek kisebb mellkasi nyomásérzések, rossz közérzet, fáradékonyság, melyek legtöbbször már hetekkel előbb jelentkeznek, de a beteg nem tulajdonít jelentőséget ezeknek a jelentéktelennek tűnő tüneteknek, és nem fordul orvoshoz. Ilyenkor, még ha orvoshoz is fordul, sokszor a vizsgálatok sem tudják megjósolni az 1-2 hét múlva bekövetkező eseményt.

Mit tegyünk szívroham esetén?

A beteg további sorsát legtöbbször az dönti el, hogy ő maga és környezete hogyan értékeli az első tüneteket és milyen gyorsan kerül kórházba. Amennyiben a betegnek már előzőleg ismert volt a koszorúérbetegsége és volt angina pectorisa vagy esetleg szívizominfarktusa, akkor a tüneteket, könnyebben meg tudja ítélni, és el tudja dönteni, hogy a roham különbözik-e az előző panaszaitól.

Az angina és a szívinfarktus okozta mellkasi fájdalom között a legfőbb különbség az, hogy infarktus esetén a fájdalom tartósabb és a nyelv alatti nitroglicerin (tabletta vagy spray) hatására nem szűnik. Amennyiben a szívroham a beteget otthonában éri és egyedül tartózkodik otthon, telefonon kérjen sürgős segítséget az Országos Mentőszolgálattól a 104-es hívószámon, telefon hiányában pedig kérje a szomszédok segítségét. Ha a beteg munkahelyén lesz rosszul, akkor az üzemorvos vagy szintén a mentők jelenthetik a gyors segítséget. A beteget a segítség megérkezéséig nyugalomba kell helyezni, friss levegőről kell gondoskodni és nyelv alatti nitroglicerint kell kipróbálnia. A heveny szívroham legtöbbször drámai tünetek formájában jelentkezik, és ilyenkor a környezetnek az a legfontosabb tennivalója, hogy a beteg mielőbbi kórházba juttatásáról gondoskodjon. Minél előbb kerül a beteg kórházi ellátásra, annál nagyobb az esélye annak, hogy az infarktust okozó elzáródott érszakasz a kezelés hatására megnyíljon, kisebb szívizomterület haljon el, és minél teljesebb gyógyulás következzen be.

Mit tegyünk, ha a beteg eszméletét veszti?

A szívroham olyan súlyos lehet, hogy hirtelen keringés és légzésmegálláshoz vezethet, és a beteg a klinikai halál állapotába kerül. Ilyenkor a beteg eszméletét veszti, a szívműködése leáll (nem hallható szívhang a szív felett, nem tapintható pulzus sem a csukló felett, sem a nyakon), a légzése leáll, a pupillái (szembogár) kitágulnak és fényre nem szűkülnek. Ha ezeket a tüneteket észleljük, a beteget azonnal meg kell próbálni újraéleszteni.

Az újraélesztés sikere függ az alapbetegség súlyosságától és a szívinfarktus nagyságától, de alapvető fontosságú, hogy a klinikai halál beálltakor van-e jelen olyan személy, aki a szakszerű orvosi segítség megérkezéséig fenn tudja tartani a beteg keringését.

Az újraélesztés csak a klinikai halál beállta utáni 3-4 percen belül lehetséges, ennél hosszabb keringésleállás már visszafordíthatatlan agyi károsodást okoz!

Mesterséges keringés- és légzésfenntartással ugyanakkor a beteget akár egy óráig vagy tovább is életben lehet tartani, amíg a végleges segítség megérkezik. Az újraélesztés módszerét minden laikusnak meg kellene tanulnia, hogy a környezetében előforduló klinikai halál esetén, az orvosi segítség megérkezéséig életben tudja tartani a beteget (erre irányuló törekvések már hazánkban is vannak számos külföldi példához hasonlóan).

Az újraélesztés legfontosabb szabályai

1. A beteget fektessük a földre, fejét szegjük hátra és nyelvét húzzuk előre.
2. Térdeljünk a beteg bal oldalára és bal kezünkkel az állát, jobb kezünkkel a homlokát fogjuk meg.
3. Vegyünk mély lélegzetet, és a levegőt fújjuk a beteg orrába vagy szájába (a beteg szájára vékony textíliát, zsebkendőt vagy gézlapot helyezhetünk, ennek hiányában azonban ne késlekedjünk, mert a beteg életéről van szó!).
4. 4-5 befújás után két tenyerünket egymásra téve ütemes nyomásokat gyakoroljunk a szegycsont alsó felére.

Ha egyedül végezzük az újraélesztést, akkor 6-8 szívnyomás után 2 befújást végezzünk, amennyiben két személy végzi, akkor az egyik személy 4 szívnyomása után a másik személy egy befújást végezzen. A sikeres újraélesztés jele, ha a pupillák fényre újra összeszűkülnek, a légzés visszatér és a beteg sápadt bőrszíne javul.

Milyen szövődményekkel járhat a szívinfarktus?

A legsúlyosabb kezdeti szövődmény az azonnali hirtelen halál. A további életveszélyes szövődmények legnagyobb része is a tünetek jelentkezése utáni első órákra esik. A leggyakoribb szövődmények a szívritmuszavarok, amelyek a szív ingerképző- és vezető rendszerét érintik. A legveszélyesebb ritmuszavar a kamraremegés, amely a keringés leállásához és gyors beavatkozás nélkül halálhoz vezet. A túlságosan gyors (tachycardia) vagy a normálisnál lassúbb szívműködés (bradycardia) is veszélyes lehet.
Súlyos szövődmény az ún. szív eredetű keringés-összeomlás, a kardiogén sokk. Ilyenkor a vérnyomás jelentősen csökken, a szív nem tudja fenntartani a keringést, és az egyes szervek vérellátása elégtelen. A sokk súlyos szövődményt jelent, amely a mai korszerű kezelés mellett is nem ritkán halálos kimenetelű.

Súlyos, nagykiterjedésű infarktus életveszélyes szövődménye lehet a szívizom falának megrepedése. Ez szintén azonnali halált okoz.

A roham után néhány nappal következhet be. További korai komplikációk lehetnek a keringési elégtelenség, az agy- és a végtagembólia, de ezek késői szövődményként is előfordulhatnak. Szerencsére a szívizominfarktus az esetek nagy százalékában szövődménymentesen zajlik le. A kezdeti nagy fájdalom megszűnését követően a legtöbb beteg az egész kórházi ápolása során tünet- és panaszmentes.

Cukorbetegség

Mi a cukorbetegség?

A cukorbetegség a szénhidrát anyagcsere károsodását jelenti. Két különböző típusú cukorbetegséget különböztetünk meg. Az egyik az 1-es típusú cukorbetegség (régi néven: insulin függő), a másik a 2-es típusú cukorbetegség (régi néven: nem insulin függő). A cukorbetegek kb. 90%-a a 2-es típusú cukorbetegek csoportjába tartozik. Az 1-es típus esetében insulin hiányról beszélünk, a 2-es típus esetében részleges insulin hiány és/vagy insulin hatás csökkenés tapasztalható.

A cukorbetegség előfordulása

A cukorbetegség a XXI. század elejére az egyik legjelentősebb népegészségügyi problémává vált. 2000-ben 171 millió cukorbeteget tartottak nyilván a világon. Ez a szám a becslések szerint 2030-ra 366 millióra fog növekedni. Magyarországon a becslések szerint kb. 1-1.5 millió ember szenved ismert vagy ismeretlen módon cukorbetegségben, illetve károsodott  szénhidrát anyagcsere valamilyen formájában.

A cukorbetegség tünetei

A cukorbetegség klasszikus tünetei a megnövekedett vizelet mennyiség, a fokozott folyadék felvétel az állandó szomjúság érzet miatt, valamint a más okokkal nem magyarázható fogyás. Ezeken kívül előfordulhat még étvágytalanság, hányinger, hányás, homályos látás. Nehezen gyógyuló, időről-időre visszatérő fertőzések is cukorbetegségre utalnak. Lábakra görcs, kézujjakon zsibbadás jelentkezhet. 

Azonban óriási probléma, hogy a leggyakrabban előforduló 2-es típusú cukorbetegség nagyon gyakran évekig tünetmentes, tünetszegény maradhat, és csak valamilyen szövődmény kialakulása folytán derülhet rá fény. A szívizominfarktuson átesett betegek 10-15%-ánál, a vesebetegek felénél utólag cukorbetegséget állapítanak meg.

1-es típusú cukorbetegségre hajlamosító tényezők

Részben genetikai, részben környezeti tényezőkre vezethető vissza. Kialakulhat 6 hónapos kor alatt csecsemőknek adott tehéntej miatt. Bizonyos terhesség alatti vírusinfekciók szerepe is bizonyítottnak tekinthető. Terhesség is kiváltó tényező lehet.

2-es típusú cukorbetegségre hajlamosító tényezők

• Itt is fontos tényező a genetikai meghatározottság.
• A környezeti tényezőknek szintén nagy jelentősége van.
• A rendszeres fizikai tevékenység hiánya szintén hajlamosító tényező lehet.
• Az étrend elsősorban akkor káros, ha elhízást okoz. Önmagában a szénhidrát fogyasztásnak nincs köze a cukorbetegség kialakulásához. Telített zsírok bőséges fogyasztása szerepet játszhat a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásában.
• A nemek között is különbségek tapasztalhatóak. Egyes népeknél a nőknél, máshol pedig a férfiaknál fordul elő gyakrabban. Terhesség is kiváltó ok lehet.
• Végül pedig az életkornak is szerepe van a kialakulásában. A cukorbetegek 50%-a 65 év feletti korosztályhoz tartozik.

1-es típusú cukorbetegség kezelése

Egyrészt nagyon fontos a megfelelő, szakember által javasolt diétás étrend betartása. Ez azért szükséges, mert az alkalmazott insulinkészítmények hatástartama hosszabb, mint a táplálékból felszívódó szénhidrátok vércukor emelő hatása. Nem megfelelő diéta esetén alacsony vércukorszint úgynevezett hypoglykémia léphet fel, ami súlyos eszméletvesztéshez vezethet. Ma már a gyors hatású insulin készítmények alkalmazásával könnyebb kivédeni ezeket az eseményeket.

A terápia másik része a hiányzó insulin pótlására irányul, különböző hatástartamú insulinkészítmények alkalmazásával.

2-es típusú cukorbetegség kezelése

Ebben az esetben is nagyon fontos a szakember által felállított diétás étrend betartása. Gyógyszeres kezelés szükséges, ha a diéta és életmódbeli változtatások ellenére sem sikerül rendezni a szénhidrát anyagcserét.

Ez történhet szájon át adható vércukorcsökkentő gyógyszerek alkalmazásával illetve, ha ez sem elegendő, akkor kiegészítő insulin terápia, illetve hagyományos és intenzív insulin terápia szükséges.

A cukorbetegség szövődményei
 
Mindkét típus esetében a kezelés elsődleges célja a szénhidrát anyagcsere rendezése, a normál állapot elérése. Ugyanis a szövődmények elsősorban a nem megfelelő szénhidrát háztartásból eredeztethetőek. A cukorbetegség során évek alatt kialakuló szövődmények igen súlyosak.

Ilyenek lehetnek:

• különböző szív- és érrendszeri betegségek
• Ischaemiás szívbetegség, infarctus, szélütés
• magas vérnyomásbetegség
• erek elmeszesedése (aetherosclerosis)
• végstádiumú veseelégtelenség
• idegrendszer károsodása
• retina károsodása
• gyakoriak a csont és ízületi elváltozások.

A cukorbetegség megelőzésének lehetőségei
 
Jelenleg az orvostudomány nem ismer olyan megelőzési módszert, amely hatékonyan, biztonságosan és mellékhatástól mentesen biztosítaná az 1-es típusú cukorbetegség megelőzését.
 
Ugyanakkor csökkent szénhidrát tolerancia stádiumában lévő túlsúlyos egyéneknél bizonyítottan csökkenti a 2-es típusú cukorbetegség kialakulását a rendszeres fizikai aktivitás, diéta és bizonyos vércukorcsökkentő gyógyszerek alkalmazása.
 
Nem cukorbeteg, de magas vérnyomásbetegségben szenvedő, magas koleszterinszintű egyénekben bizonyos vérnyomáscsökkentő kezelés valamint koleszterinszint csökkentő terápia bizonyítottan csökkenti a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásának kockázatát.
 
A 2-es típusú cukorbetegség megelőzése érdekében mindenképpen ajánlott az egészséges étrend és a rendszeres fizikai aktivitás fenntartása.